Krankenkasse zahlt Krebspatientin OP-Kosten nicht
Trotz einer Kostengutsprache muss eine Krebspatientin eine Brust-OP selbst bezahlen. Nun befasst sich ein Gericht mit dem Fall.
Das Wichtigste in Kürze
- Die CSS zahlt einer Frau eine Brust-OP nicht.
- Dabei hatte die Krankenkasse vor der OP gesagt, sie werde die Kosten übernehmen.
- Experten sind sich uneinig – ein Gericht entscheidet nun, wer zahlen soll.
Eine Schweizerin wird von ihrer Krankenkasse heftig enttäuscht: Trotz einer schriftlichen Zusage im April 2024 weigert sich die CSS, die Kosten für eine benötigte Brustoperation zu übernehmen. Das geht aus einem Bericht des «Beobachters» hervor.
Ende 2022 wird die Frau mit Brustkrebs diagnostiziert und muss unter anderem drei Operationen durchlaufen. Dabei wird das Gewebe ihrer linken Brust entfernt und mit Eigenfett wieder aufgebaut – alles bezahlt von der CSS-Grundversicherung.
Nach einigen Monaten bemerkt sie jedoch einen Unterschied in der Grösse ihrer linken Brust sowie einen Knoten an der Narbe. Sie fühlt sich entstellt und glaubte, jeder könne sehen, dass sie Krebs hatte.
Kostengutsprache wird zurückgezogen
Die Frau sucht Rat bei einem ausländischen Chirurgen, der meint: Die OP ist medizinisch notwendig.
Die Patientin bittet ihre Versicherung um eine Kostengutsprache für eine Korrekturoperation. «Gerne übernehmen wir die Kosten für die ambulante Operation», kommt von der CSS als Antwort. Die OP wird in der Folge verschoben, doch die CSS bestätigt schriftlich, dass die Gutsprache gültig bleibt.
Knapp ein Jahr später schickt die Patientin der Krankenkasse ihre Rechnung. Der Betrag beläuft sich auf 6000 Euro. Das sind umgerechnet rund 5600 Franken.
Doch es kommt zur Kehrtwende: Plötzlich fordert die CSS Arztberichte und eine Fotodokumentation.
Nach monatelangem Schweigen lehnt sie schliesslich die Zahlung dann sogar ab. Die Frau habe verpasst, vorab eine Kostengutsprache einzuholen. Fotos und der OP-Bericht würden ausserdem zeigen, dass es sich nur «kosmetische Feinkorrektur-Massnahmen» handelte.
Die Kundin ist wütend, auch, weil ihre Operation mit einer früheren in der Schweiz vermischt wurde. Es gibt falsche Aussagen seitens der Krankenkasse.
Gegenüber dem «Beobachter» sagt die CSS, es seien «für uns keine Fehler ersichtlich». Ausser: «Die Auskunft unseres Mitarbeiters zur Gültigkeit der Kostengutsprache war leider falsch, wir bedauern dies.»
Ob es zu einer Vermischung der Operationen kam, lässt die CSS unbeantwortet. Sie betont jedoch: Die Entscheidung steht fest – sie wird nicht zahlen. Nur wenn die Kundin weitere Unterlagen vorlege, «die uns vorenthalten wurden», würde sie den Fall erneut prüfen.
Die Frau sei in der Gutsprache informiert worden, dass die CSS kosmetische Behandlungen nicht bezahle. Die Betroffene hingegen findet, die Krankenkasse hätte klar sagen sollen, dass erst nach dem Eingriff beantwortet werde, ob sie zahle.
Gericht prüft
Experten sind sich uneinig über den Fall. Privatversicherungsrechtsexperte Stephan Fuhrer sagt: «Eine vorbehaltlose Kostengutsprache bindet die Versicherung, sie schafft ein schützenswertes Vertrauen.»
Susanne Müller Ineichen von der Ombudsstelle Krankenversicherung meint hingegen, eine Kostengutsprache sei keine Garantie. «Die Krankenkassen verweisen in der Regel auf die allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen, die bestimmte Fälle ausschliessen.»
Die Frage bleibt offen: Muss die CSS zahlen oder nicht?
Die betroffene Frau lässt den Fall nun vom kantonalen Sozialversicherungsgericht prüfen.
